“ประกันสังคม” จ่ายเท่ากัน แต่ทำไมบางคนถึงรู้สึก ได้รับการรักษาไม่เหมือนกัน ?

ประเด็นที่ 1 คือ ปมระบบจ่ายเงินแบบเหมารายหัว 

ระบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของประกันสังคมใช้รูปแบบ "เหมาจ่ายรายหัว"  ซึ่งเป็นกลไกที่ใช้มาตั้งแต่เริ่มจัดตั้งกองทุน โดยสำนักงานประกันสังคมจะจัดสรรงบประมาณให้โรงพยาบาลตามจำนวนผู้ประกันตนที่ลงทะเบียนไว้ ไม่ใช่จ่ายตามค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริงในแต่ละราย

ข้อดีของระบบนี้คือ ช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของกองทุน และทำให้สามารถบริหารงบประมาณได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ในวงวิชาการมีการถกเถียงมาอย่างต่อเนื่องว่า หากอัตราเหมาจ่ายไม่สอดคล้องกับต้นทุนการรักษาที่เพิ่มสูงขึ้น อาจส่งผลต่อการบริหารทรัพยากรของโรงพยาบาลและคุณภาพการให้บริการได้ ซึ่งเป็นเหตุผลที่มีข้อเสนอให้ทบทวนรูปแบบการจ่ายเงินและกลไกกำกับคุณภาพของระบบประกันสังคม

ประเด็นที่ 2 คือ โรงพยาบาลคู่สัญญา

อีกหนึ่งปัจจัยที่ทำให้ผู้ประกันตนบางส่วนรู้สึกว่าสิทธิประกันสังคมไม่ตอบโจทย์ คือระบบการใช้บริการผ่าน "โรงพยาบาลคู่สัญญา" โดยผู้ประกันตนจะต้องเลือกสถานพยาบาลประจำที่เข้าร่วมกับสำนักงานประกันสังคม และเข้ารับบริการตามระบบที่กำหนดไว้ และสามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลได้ปีละ 1 ครั้งตามช่วงเวลาที่กำหนด

ข้อจำกัดของระบบนี้คือ ผู้ประกันตนอาจมีทางเลือกในการเข้าถึงบริการที่จำกัด โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคซับซ้อนที่ต้องใช้แพทย์เฉพาะทาง เช่น โรคหัวใจ มะเร็ง หรือเทคโนโลยีทางการแพทย์ขั้นสูง ซึ่งอาจต้องผ่านกระบวนการส่งต่อจากโรงพยาบาลตามสิทธิ ทำให้เกิดคำถามถึงความรวดเร็วและความต่อเนื่องในการรักษา 

ประเด็นที่ 3 ความแตกต่างระหว่างโรงพยาบาลรัฐและเอกชนในระบบประกันสังคม

แม้โรงพยาบาลรัฐและเอกชนจะเป็นผู้ให้บริการภายใต้ระบบประกันสังคมเหมือนกัน แต่มีข้อจำกัดและรูปแบบการบริหารที่แตกต่างกัน

โรงพยาบาลรัฐ อาจเผชิญกับภาระผู้ป่วยจำนวนมากและข้อจำกัดด้านบุคลากร ทำให้เกิดความท้าทายในการจัดสรรเวลาในการซักประวัติ การติดตามอาการ และการสื่อสารกับผู้ป่วยอย่างละเอียด

ขณะที่ โรงพยาบาลเอกชน ต้องบริหารจัดการภายใต้ระบบสัญญาและงบประมาณจากกองทุนประกันสังคม โดยเฉพาะการรักษาโรคที่มีความซับซ้อนและต้นทุนสูง ซึ่งอาจเป็นความท้าทายในการบริหารทรัพยากรให้สมดุลระหว่างคุณภาพบริการและต้นทุนการรักษา 

ด้วยเหตุนี้ก่อให้เกิดความกังวลว่า ภายใต้ระบบประกันสังคมที่ใช้กลไกการจ่ายเงินแบบเดียวกัน โรงพยาบาลแต่ละประเภทสามารถรักษามาตรฐานการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเท่าเทียมกันหรือไม่

ประกันสังคมยกระดับสิทธิรักษา หวังลดช่องว่างการเข้าถึง

อย่างไรก็ตาม แม้ระบบประกันสังคมจะยังมีข้อถกเถียงเรื่องการบริหารจัดการและความแตกต่างของประสบการณ์ผู้ใช้สิทธิ แต่ในช่วงที่ผ่านมา ระบบได้มีการพัฒนาและปรับปรุงสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง 

ทั้งการเพิ่มสิทธิการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง การเพิ่มรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียม รวมถึงการปรับรูปแบบการจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาล เพื่อให้สอดคล้องกับความซับซ้อนของโรคมากขึ้น เช่น การนำระบบจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคมาใช้สำหรับผู้ป่วยใน และการจัดระบบบริหารเฉพาะโรคสำหรับโรคร้ายแรง เช่น โรคหัวใจ มะเร็ง และโรคหลอดเลือดสมอง 

ประเด็นสำคัญอาจไม่ได้อยู่ที่ว่า "สิทธิประกันสังคมดีหรือไม่ดี" แต่คือคำถามว่า ระบบที่มีอยู่ในปัจจุบัน สามารถทำให้ผู้ประกันตนทุกคนเข้าถึงการรักษาที่มีคุณภาพ รวดเร็ว และได้มาตรฐานเดียวกันมากน้อยเพียงใด

แหล่งข้อมูลอ้างอิง: 

• การพัฒนาแนวทางอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพ - TDRI

• ความแตกต่างของต้นทุนการรักษาพยาบาลระหว่าง 3 ระบบหลักประกันสุขภาพสำหรับบริการผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยในของสถานพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัด กระทรวงสาธารณสุข - วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข 

• สปส.เพิ่มทางเลือกรักษาโรคมะเร็งนอกจาก รพ.ตามสิทธิ หนุนค่ายาฮอร์โมน-ยามุ่งเป้า - Hfocus