ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการแพทย์บูรณาการและสาธารณสุข และที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์แผนตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต โพสต์เฟซบุ๊ก "ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา Thiravat Hemachudha" ระบุว่า
การตัดสินใจในระยะสุดท้ายชีวิตและปัญหา
แพทย์จะมีปัญหาเมื่อบอกยากว่า ณ จุดนั้น จะรักษาให้กลับมาได้หรือไม่
กฎหมายไทย รับรอง Living Will โดยตรง ค่อนข้างชัดเจน แต่ประเด็นข้อหลัง—“แพทย์จะรู้ได้อย่างไรว่าถึงจุดที่กลับมาไม่ได้แล้ว” — คือ จุดยากที่สุดในทางปฏิบัติ เพราะกฎหมายให้หลักการ แต่การตัดสินว่าเข้าสู่ “วาระสุดท้าย” เป็น clinical judgment ที่มีความไม่แน่นอน
1. กฎหมายไทยรับรอง Living Will
ฐานกฎหมายสำคัญคือ มาตรา 12 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ซึ่งให้บุคคลทำหนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าได้ว่า ไม่ประสงค์รับบริการสาธารณสุขที่เป็นไป เพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้าย หรือเพื่อยุติความทรมานจากการเจ็บป่วย และที่สำคัญมากคือ หากบุคลากรสาธารณสุขปฏิบัติตามเจตนาดังกล่าว กฎหมายระบุว่า ไม่ถือเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง
ต่อมามี กฎกระทรวง พ.ศ. 2553 กำหนดหลักเกณฑ์และวิธีดำเนินการตามหนังสือดังกล่าว จึงไม่ใช่เพียงแนวปฏิบัติทางจริยธรรม แต่มีโครงสร้างทางกฎหมายรองรับจริง
ปัจจุบัน สช. ยังมีระบบ e-Living Will และระบุว่าหนังสือแบบอิเล็กทรอนิกส์สามารถจัดทำได้ภายใต้กฎหมายธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ด้วย
มาตรา 12 และข้อมูล Living Will — สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ
2. แต่ Living Will ไม่ได้แปลว่า “เจ็บหนักแล้วไม่รักษา”
ตรงนี้สำคัญมาก
ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเขียนว่า “ไม่ต้องการใส่ท่อช่วยหายใจ” แต่ต่อมาเกิด ปอดบวม แบคทีเรีย ลุกลามเข้ากระแสเลือด ช็อก ตลอดจนในกรณีที่แพ้ยาและช็อก หรือมีการใช้ยาบางชนิดเกินขนาด ซึ่งสามารถ รักษาได้ และเป็นไปได้ที่จะสามารถกลับมาเป็นปกติ
ทั้งนี้ ยังรวมอุบัติเหตุที่มีโอกาสกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ดี
การตีความว่า “มี Living Will ดังนั้นห้ามใส่ท่อ” แบบอัตโนมัติอาจผิดเจตนารมณ์ของกฎหมาย
เอกสารอธิบายมาตรา 12 ของ สช. เองระบุชัดว่า มาตรา 12 ใช้กับผู้ป่วยที่อยู่ในวาระสุดท้าย หากยังรักษาได้ก็ต้องรักษาตามปกติ
ดังนั้น Living Will ไม่เท่ากับ DNR donot resuscitate ไม่ปั๊ม ทุกสถานการณ์ และไม่เท่ากับ “do not treat” ไม่รักษา
3. ปัญหาใครจะรู้ว่า “กลับมาไม่ได้”?
ความเสี่ยงของแพทย์ไม่ได้อยู่ที่การปฏิบัติตาม Living Will ที่ชัดเจน แต่อยู่ที่ การวินิจฉัยสถานการณ์ผิดว่าเป็น ภาวะที่กลับมาไม่ได้แล้ว (terminal/irreversible) ทั้งที่ยัง reversible
ในชีวิตจริงแทบไม่มีเส้นแบ่ง binary ว่า
reversible → [จุดหนึ่ง] → irreversible
แต่เป็น probability ที่เปลี่ยนไปตามเวลาและ การตอบสนองต่อการรักษา response to treatment
เช่น คนไข้ ติดเชื้อแล้วช็อก septic shock + metastatic cancer + AKI ไตวายเฉียบพลัน + respiratory failure ภาวะหายใจล้มเหลว
วันนี้อาจดูแย่มาก แต่เราไม่สามารถพูดได้ทันทีว่า การใส่เครื่องช่วยหายใจการให้ยาพยุงความดันยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อโรค
เป็นเพียงการยืดการตาย เพราะบางรายตอบสนองภายใน 12–24 ชั่วโมง
ในทางกลับกัน ผู้ป่วย สมองเสื่อมภาวะรุนแรงที่ไม่สามารถช่วยตัวเองได้ติดต่อสื่อสารไม่ได้นอนติดเตียง ที่ มีอาการสำลักมีปอดบวมซ้ำซ้อน อยู่ในภาวะ ที่อวัยวะล้มเหลว เช่น หัวใจหัวใจวายไตวายเป็นต้น แม้ การปั๊มกู้ชีพ CPR จะ พยุงให้กลับมาได้ ก็ไม่ได้หมายความว่า เราทำให้คนไข้กลับไปสู่ชีวิตที่ยอมรับได้
ดังนั้นคำถามไม่ควรมีเพียงว่า
“ช่วยให้หัวใจกลับมาเต้นได้ไหม?”
แต่ควรถามว่า
“มี โอกาสที่อิงตาม หลักฐาน หลักการ ความเป็นเหตุและเป็นผล reasonable probability หรือไม่ที่จะทำให้ผู้ป่วยกลับไปสู่สภาวะที่สอดคล้องกับเป้าหมายและคุณค่าชีวิตที่เขาเคยระบุไว้?”
สรุปข่าว
ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการแพทย์บูรณาการและสาธารณสุข และที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์แผนตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต โพสต์เฟซบุ๊ก "ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา Thiravat Hemachudha" ระบุว่า
การตัดสินใจในระยะสุดท้ายชีวิตและปัญหา
แพทย์จะมีปัญหาเมื่อบอกยากว่า ณ จุดนั้น จะรักษาให้กลับมาได้หรือไม่
กฎหมายไทย รับรอง Living Will โดยตรง ค่อนข้างชัดเจน แต่ประเด็นข้อหลัง—“แพทย์จะรู้ได้อย่างไรว่าถึงจุดที่กลับมาไม่ได้แล้ว” — คือ จุดยากที่สุดในทางปฏิบัติ เพราะกฎหมายให้หลักการ แต่การตัดสินว่าเข้าสู่ “วาระสุดท้าย” เป็น clinical judgment ที่มีความไม่แน่นอน
1. กฎหมายไทยรับรอง Living Will
ฐานกฎหมายสำคัญคือ มาตรา 12 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ซึ่งให้บุคคลทำหนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าได้ว่า ไม่ประสงค์รับบริการสาธารณสุขที่เป็นไป เพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้าย หรือเพื่อยุติความทรมานจากการเจ็บป่วย และที่สำคัญมากคือ หากบุคลากรสาธารณสุขปฏิบัติตามเจตนาดังกล่าว กฎหมายระบุว่า ไม่ถือเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง
ต่อมามี กฎกระทรวง พ.ศ. 2553 กำหนดหลักเกณฑ์และวิธีดำเนินการตามหนังสือดังกล่าว จึงไม่ใช่เพียงแนวปฏิบัติทางจริยธรรม แต่มีโครงสร้างทางกฎหมายรองรับจริง
ปัจจุบัน สช. ยังมีระบบ e-Living Will และระบุว่าหนังสือแบบอิเล็กทรอนิกส์สามารถจัดทำได้ภายใต้กฎหมายธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ด้วย
มาตรา 12 และข้อมูล Living Will — สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ
2. แต่ Living Will ไม่ได้แปลว่า “เจ็บหนักแล้วไม่รักษา”
ตรงนี้สำคัญมาก
ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเขียนว่า “ไม่ต้องการใส่ท่อช่วยหายใจ” แต่ต่อมาเกิด ปอดบวม แบคทีเรีย ลุกลามเข้ากระแสเลือด ช็อก ตลอดจนในกรณีที่แพ้ยาและช็อก หรือมีการใช้ยาบางชนิดเกินขนาด ซึ่งสามารถ รักษาได้ และเป็นไปได้ที่จะสามารถกลับมาเป็นปกติ
ทั้งนี้ ยังรวมอุบัติเหตุที่มีโอกาสกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ดี
การตีความว่า “มี Living Will ดังนั้นห้ามใส่ท่อ” แบบอัตโนมัติอาจผิดเจตนารมณ์ของกฎหมาย
เอกสารอธิบายมาตรา 12 ของ สช. เองระบุชัดว่า มาตรา 12 ใช้กับผู้ป่วยที่อยู่ในวาระสุดท้าย หากยังรักษาได้ก็ต้องรักษาตามปกติ
ดังนั้น Living Will ไม่เท่ากับ DNR donot resuscitate ไม่ปั๊ม ทุกสถานการณ์ และไม่เท่ากับ “do not treat” ไม่รักษา
3. ปัญหาใครจะรู้ว่า “กลับมาไม่ได้”?
ความเสี่ยงของแพทย์ไม่ได้อยู่ที่การปฏิบัติตาม Living Will ที่ชัดเจน แต่อยู่ที่ การวินิจฉัยสถานการณ์ผิดว่าเป็น ภาวะที่กลับมาไม่ได้แล้ว (terminal/irreversible) ทั้งที่ยัง reversible
ในชีวิตจริงแทบไม่มีเส้นแบ่ง binary ว่า
reversible → [จุดหนึ่ง] → irreversible
แต่เป็น probability ที่เปลี่ยนไปตามเวลาและ การตอบสนองต่อการรักษา response to treatment
เช่น คนไข้ ติดเชื้อแล้วช็อก septic shock + metastatic cancer + AKI ไตวายเฉียบพลัน + respiratory failure ภาวะหายใจล้มเหลว
วันนี้อาจดูแย่มาก แต่เราไม่สามารถพูดได้ทันทีว่า การใส่เครื่องช่วยหายใจการให้ยาพยุงความดันยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อโรค
เป็นเพียงการยืดการตาย เพราะบางรายตอบสนองภายใน 12–24 ชั่วโมง
ในทางกลับกัน ผู้ป่วย สมองเสื่อมภาวะรุนแรงที่ไม่สามารถช่วยตัวเองได้ติดต่อสื่อสารไม่ได้นอนติดเตียง ที่ มีอาการสำลักมีปอดบวมซ้ำซ้อน อยู่ในภาวะ ที่อวัยวะล้มเหลว เช่น หัวใจหัวใจวายไตวายเป็นต้น แม้ การปั๊มกู้ชีพ CPR จะ พยุงให้กลับมาได้ ก็ไม่ได้หมายความว่า เราทำให้คนไข้กลับไปสู่ชีวิตที่ยอมรับได้
ดังนั้นคำถามไม่ควรมีเพียงว่า
“ช่วยให้หัวใจกลับมาเต้นได้ไหม?”
แต่ควรถามว่า
“มี โอกาสที่อิงตาม หลักฐาน หลักการ ความเป็นเหตุและเป็นผล reasonable probability หรือไม่ที่จะทำให้ผู้ป่วยกลับไปสู่สภาวะที่สอดคล้องกับเป้าหมายและคุณค่าชีวิตที่เขาเคยระบุไว้?”
4. Living Will ที่ดีไม่ควรเขียนเป็นรายการเครื่องมืออย่างเดียว
นี่เป็นจุดที่น่าปรับปรุงมาก
“ไม่ใส่ท่อ ไม่ปั๊มหัวใจ ไม่ฟอกไต”
อาจสร้างปัญหา เพราะเครื่องมือเดียวกันอาจเป็น life-saving bridge ในสถานการณ์หนึ่ง แต่เป็น เพียงแค่ยืดชีวิตไประยะหนึ่ง prolongation of dying ในอีกสถานการณ์หนึ่ง
ควรเขียนในลักษณะ goal/value-based directive มากกว่า เช่น ระบุว่า หากแพทย์ประเมินว่ามีโอกาสสมเหตุสมผลที่จะกลับไปสู่การสื่อสาร รับรู้ หรือดำรงชีวิตในระดับที่ผู้ป่วยยอมรับได้ ให้รักษาภาวะเฉียบพลันเต็มที่หรือทดลองรักษาได้ แต่หากโรคดำเนินมาถึงระยะที่การรักษาไม่สามารถฟื้นกลับสู่สภาวะดังกล่าว และเป็นเพียงการยืดกระบวนการเสียชีวิต ให้เน้น การรักษาประคับประคองให้สบายที่สุด( comfort care ) และหลีกเลี่ยง CPR/intubation/ICU escalation ที่ไม่ก่อประโยชน์
แนวคิดนี้เปิดทางให้ มีการรักษาพยุงชีวิตในระยะสั้นๆ time-limited trial เช่น ventilator/vasopressor/antibiotics 24–72 ชั่วโมง แล้วประเมินใหม่ ซึ่งในหลายสถานการณ์เหมาะกว่าการบังคับเลือก “รักษาทุกอย่าง” กับ “ไม่รักษาอะไรเลย”
5. สิ่งที่จะปกป้องทั้งผู้ป่วยและแพทย์ได้ดีที่สุดคือ “กระบวนการ” มากกว่าเอกสารแผ่นเดียว
เมื่อ การพยากรณ์โรค prognosis ไม่ชัดต้องไม่ให้แพทย์คนเดียวแบกรับคำตัดสินว่า “หมดหวังแล้ว” แต่ควรมี documented clinical reasoning, ตรวจ reversible causes, ดู trajectory และ treatment response, ทบทวน Living Will/Advance Care Plan, สนทนากับผู้ตัดสินใจแทนและครอบครัว และในกรณีก้ำกึ่งมากอาจใช้ second opinion หรือทีม palliative/ethics ร่วมประเมิน
จุดสำคัญทางกฎหมายคือ แพทย์ได้รับความคุ้มครองเมื่อปฏิบัติตามเจตนาที่อยู่ภายใต้กรอบมาตรา 12 แต่สิ่งที่ต้องพิสูจน์ทางคลินิกให้ดีคือ สถานการณ์ขณะนั้นเข้าเงื่อนไขของเจตนาที่ผู้ป่วยเขียนไว้จริงหรือไม่
และนี่ต่างจาก การุณยฆาต euthanasia อย่างชัดเจน: Living Will คือการ ไม่ใช้ intervention ที่เพียงยืดกระบวนการตาย พร้อมกับยังคง palliative/comfort care ไม่ใช่การกระทำเพื่อทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต สช. ก็อธิบายความแตกต่างนี้ไว้ชัดเจน
ประเด็นสำคัญมากสำหรับประเทศไทย เพราะถ้าจะผลักดัน Living Will ให้แพร่หลาย เราน่าจะต้องมี decision framework สำหรับแพทย์หน้างาน ควบคู่ไปด้วย โดยเฉพาะช่องสีเทา potentially reversible ↔ uncertain prognosis ↔ clearly terminal ไม่เช่นนั้นแพทย์จะกลัวทั้งสองทาง—กลัวถูกกล่าวหาว่า “ไม่ช่วยชีวิต” และกลัวว่าตนเองกำลัง “ยื้อความตาย” ของผู้ป่วย
ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการแพทย์บูรณาการและสาธารณสุข และที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์แผนตะวันออก ม.รังสิต
สรุป
1. มาตรา 12 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติฯ ให้สิทธิ์ทำ Living Will ปฏิเสธการยื้อความตายได้โดยไม่ผิดกฎหมาย
2. หากอาการยังรักษาให้หายหรือกลับมาเป็นปกติได้ (เช่น ติดเชื้อ ช็อก อุบัติเหตุ) ต้องรักษาตามปกติ ไม่ใช่ปฏิเสธทุกอย่างโดยอัตโนมัติ
3. จุดยากที่สุดคือการตัดสินใจว่าผู้ป่วย "กลับมาไม่ได้แล้วจริงๆ" หรือยังพอรักษาได้ ซึ่งมีความก้ำกึ่ง และเสี่ยงต่อการวินิจฉัยผิด
4. เลิกเขียนแค่รายการเครื่องมือห้ามทำ (ห้ามปั๊ม ห้ามใส่ท่อ)ให้เปลี่ยนเป็นการระบุ "เป้าหมายชีวิตและคุณค่าที่ยอมรับได้"เปิดทางให้มีการทดลองรักษาช่วงสั้นๆ (Time-limited trial) แล้วประเมินอาการซ้ำ
5. แพทย์ไม่ควรแบกรับภาระตัดสินใจคนเดียว ต้องอาศัยบันทึกทางการแพทย์ที่ชัดเจน ทีมแพทย์ร่วมประเมิน และการพูดคุยกับครอบครัว
ข้อมูลจาก ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการแพทย์บูรณาการและสาธารณสุข และที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์แผนตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต https://www.facebook.com/thiravat.h/posts/pfbid02PNadniHM6Y76nEm44A2GvqiGFCjMMfNEHo2t9BUUwExPtrEnKmvEKsBiJySUWw68l
- เสียงสะท้อนจากหมอ เปิด 8 ปมเร่งด่วน! ตัวสำคัญทำหมอรุ่นใหม่โบกมือลาทิ้งระบบรัฐ
- หมอบนโลกทดสอบควบคุมหุ่นยนต์ผ่าตัดทางไกลในอวกาศได้สำเร็จ
- ข้าราชการเกษียณอายุ ขอใช้ “สิทธิบัตรทอง”ได้หรือไม่-สมัครอย่างไร?
- เช็ก 16 อาการป่วย “สิทธิบัตรทอง” รับยาฟรี! ที่ร้านยาใกล้บ้าน
- เปิดวิธีเช็ก “ร้านยาใกล้บ้าน” สิทธิบัตรทองเจ็บป่วยเล็กน้อยรับยาฟรี
ที่มารูปภาพ : ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ,Envato
ชื่นชอบในการติดตามข่าวสาร และเรื่องราว "ฮีลใจ" เพราะเชื่อว่าการมีใจที่แข็งแรง คือจุดเริ่มต้นของทุกอย่าง